Zasady żywienia zdrowych niemowląt

Właściwe żywienie w pierwszym okresie życia to przede wszystkim pokrycie zapotrzebowania na energię i niezbędne składniki odżywcze, zapewniające prawidłowy rozwój fizyczny i psychomotoryczny. Żywienie w tym okresie ma również znaczenie dla tzw. programowania metabolicznego (lub żywieniowego). Nieodpowiednia ilość składników pokarmowych lub niewłaściwy czas i sposób ich wprowadzania mogą trwale zmienić metabolizm i przebieg procesów fizjologicznych, zwiększając ryzyko chorób, takich jak otyłość, choroby alergiczne i choroby układu krążenia.

Karmienie piersią

Celem, do którego należy dążyć, jest wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia. Częściowe lub krótsze karmienie piersią również jest korzystne. Karmienie piersią powinno być kontynuowane tak długo, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko.

Pokarm kobiecy jest substancją biologicznie czynną, zawierającą ponad 80 enzymów wspomagających trawienie. Wśród wielu czynników o działaniu przeciw infekcyjnym w pokarmie obecne są też m.in. żywe komórki krwi (limfocyty B, T, neutrofile, makrofagi), cytokiny, nukleotydy, laktoferyna i lizozym. Mikrobiota pokarmu kobiecego jest źródłem filo typów bakterii, które kolonizują przewód pokarmowy dziecka, wspomagając trawienie, syntezę witamin i odporność nieswoistą. W mleku ludzkim odkryto także komórki macierzyste. Skład pokarmu dostosowuje się do indywidualnej sytuacji matki i dziecka.

Pokarm kobiecy wytwarzany w wystarczającej ilości w pełni zaspokaja zapotrzebowanie niemowlęcia na wszystkie niezbędne składniki odżywcze, jednocześnie zapewniając mu prawidłowy rozwój w pierwszym półroczu życia. Zdrowe niemowlęta w wieku 1–6 miesięcy karmione wyłącznie piersią, pobierają około 75 g mleka z jednej piersi i 10 g z obu piersi. Średnia liczba karmień zmniejsza się z wiekiem dziecka i wynosi:

• w pierwszym półroczu życia 8–12 na dobę

• w drugim półroczu życia 6–8 na dobę

• w 2. roku życia 3–6 na dobę

Należy dążyć do tego, aby dziecko po 1. roku życia nie było już karmione w nocy. Obecność jakiegokolwiek pokarmu na zębach dziecka sprzyja rozwojowi próchnicy.

Niemowlęta powinny być karmione wyłącznie pokarmem kobiecym przez pierwszych 6 miesięcy życia (co najmniej przez pełne 4 mies.). Nie należy podawać innych płynów (np. wody, soków, mleka modyfikowanego). Wyjątek stanowią witaminy lub leki.. U niektórych niemowląt (np. z dużym zapotrzebowaniem na żelazo) korzystne może być wcześniejsze wprowadzenie pokarmów uzupełniających. o ukończeniu 12 miesiąca życia karmienie piersią powinno być kontynuowane tak długo, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko. W tym czasie wskazane jest podawanie pokarmów uzupełniających.

Korzyści z karmienia piersią

Korzyści dla dziecka wynikające z karmienia piersią:
- mniejsze ryzyko chorób infekcyjnych przewodu pokarmowego, układu oddechowego oraz zapalenia ucha środkowego do 2. Roku życia;
- mniejsze ryzyko wady zgryzu;
- prawdopodobnie mniejsze ryzyko otyłości i cukrzycy typu 2;
- prawdopodobnie wyższa inteligencja;

- prawdopodobnie rzadsze występowanie lub łagodniejszy przebieg bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, sepsy, zakażeń układu moczowego i martwiczego zapalenia jelit u dziecka;
- prawdopodobnie zmniejsza ryzyko zespołu nagłego zgonu niemowląt, cukrzycy typu 1, chłoniaka, białaczki, hipercholesterolemii i chorób alergicznych.

Przeciwwskazania do karmienia piersią

Ze strony dziecka bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania mleka kobiecego jest klasyczna galaktozemia (częstość 1:60 000 urodzeń) i wrodzony niedobór laktazy (choroba występująca bardzo rzadko; opisano kilkadziesiąt przypadków).

Względnym przeciwwskazaniem do karmienia piersią ze strony dziecka może być ciężki stan dziecka, rozszczep podniebienia utrudniający ssanie, wyniszczenie oraz niektóre wady serca, w przypadku których wysiłek związany ze ssaniem stanowi dla niemowlęcia zbyt duże obciążenie. Dzieciom z tej grupy należy podawać ściągnięty pokarm kobiecy (sondą, kieliszkiem, łyżeczką lub butelką). U dzieci z niektórymi chorobami, na przykład z fenyloketonurią, konieczne jest ograniczenie ilości podawanego pokarmu kobiecego.

Karmienie pokarmem naturalnym a COVID-19

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i Konsultanta Krajowego w dziedzinie neonatologii, większość matek z podejrzeniem zakażenia lub zakażonych SARS-CoV-2, które nie mają objawów lub są one łagodne, może karmić piersią od pierwszych chwil po urodzeniu. Jednocześnie zaleca się, aby przed każdym kontaktem z dzieckiem i po nim matki stosowały zalecane metody profilaktyki zakażeń, takie jak zakładanie maseczki, higiena rąk i piersi oraz dezynfekcja powierzchni. Jeżeli stan zdrowia matki nie pozwala na karmienie piersią (hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii), należy podejmować próby pozyskiwania pokarmu i utrzymania laktacji, w zależności od nasilenia objawów klinicznych COVID-19 u matki. Za takim postępowaniem przemawia obecność w pokarmie naturalnym matki chorej na COVID-19 przeciwciał klasy IgG skierowanych przeciwko SARS-CoV-2 (przeciwciała są obecne od pierwszych dni po porodzie). Jeżeli pozyskanie pokarmu od matki jest niemożliwe, należy dołożyć wszelkich starań, aby kontynuować karmienie pokarmem uzyskanym z banku mleka. Zalecenia dotyczące karmienia pokarmem naturalnym w okresie pandemii SARS-CoV-2 są często aktualizowane. Uzasadnione jest śledzenie najbardziej aktualnych wytycznych na stronach Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego lub Centrum Nauki o Laktacji.

Produkty zastępujące mleko kobiece

Niemowlętom, które nie są karmione naturalnie, należy podawać produkty zastępujące mleko kobiece.

W krajach Unii Europejskiej wyróżnia się preparaty do początkowego żywienia niemowląt (oznaczone zwykle cyfrą 1) oraz preparaty do dalszego żywienia niemowląt (oznaczone cyfrą 2). Preparaty te popularnie nazywane są mlekiem modyfikowanym (lub mieszanką mleczną).

Skład preparatów do początkowego żywienia niemowląt uwzględnia swoiste potrzeby żywieniowe w tym okresie i w całości zaspokaja zapotrzebowanie na wszystkie niezbędne składniki odżywcze w pierwszych 6 miesiącach życia. Preparaty te można podawać również w późniejszym wieku, jeżeli niemowlę nie jest karmione piersią.

Preparaty do dalszego żywienia są przeznaczone do zaspokojenia potrzeb żywieniowych dzieci w okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających. Wymagania dotyczące stopnia ich modyfikacji są znacznie mniejsze niż w przypadku preparatu do początkowego żywienia.

Jeżeli rozważa się zastosowanie preparatu sojowego u niemowlęcia poniżej 6 miesiąca życia, wcześniej należy potwierdzić tolerancję soi w teście prowokacji.

Wprowadzanie pokarmów uzupełniających

Wprowadzanie produktów uzupełniających należy rozpocząć, kiedy niemowlę wykazuje umiejętności rozwojowe potrzebne do ich spożywania, zwykle nie wcześniej niż od 17 tygodnia i nie później niż w 26 tygodniu życia. „Pokarmy uzupełniające” oznaczają wszystkie pokarmy stałe i płyny inne niż mleko kobiece lub mleko modyfikowane dla niemowląt. Produkty uzupełniające wprowadza się do diety m.in. w celu dostarczenia dodatkowej energii, białka, żelaza, cynku, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E) i pierwiastków śladowych oraz przygotowania niemowlęcia do bardziej urozmaiconej diety w późniejszym okresie życia.

Większość niemowląt wymaga wprowadzania dodatkowego pokarmu, oprócz mleka matki lub mleka modyfikowanego, od około 6 miesiąca życia. Nie ma jednego właściwego wieku, w którym u wszystkich niemowląt należy wprowadzić pokarmy uzupełniające. Zależy to od cech i rozwoju osobniczego każdego niemowlęcia.

Nie ma danych, że wprowadzanie pokarmów uzupełniających poniżej 6 miesiąca życia jest szkodliwe lub korzystne dla zdrowia. Dotyczy to również pokarmów alergizujących (takich jak jajo, kaszki zbożowe, ryby i orzeszki ziemne) oraz glutenu. Wprowadzanie pokarmów uzupełniających można rozpocząć w 17 tygodniu życia. a nie później niż w 26 tygodniu życia. U większości niemowląt dojrzewa wtedy zdolność przyjmowania pokarmów stałych. Dzieci nabywają umiejętność siedzenia z podparciem, osiągają dojrzałość nerwowo-mięśniową pozwalającą kontrolować ruchy głowy i szyi oraz jedzenie z łyżeczki. W tym okresie zanika typowy dla okresu noworodkowego i wczesnoniemowlęcego odruch usuwania z ust ciał obcych, który utrudnia karmienie pokarmami innymi niż płynne.

Rozszerzanie diety nie oznacza, że należy przerwać karmienie piersią, które powinno być kontynuowane tak długo, jak pragną tego matka i dziecko.

Częstotliwość karmień i wielkość posiłków

Opiekun decyduje, kiedy i co zje dziecko, natomiast dziecko decyduje, ile zje. Należy akceptować spożycie w ramach danego posiłku ilości pokarmu mniejszej lub większej od zalecanej wielkości porcji, ponieważ wielkości te są wartościami uśrednionymi. Przy rozszerzaniu diety niemowląt z reguły jeden posiłek mleczny na miesiąc jest stopniowo zastępowany przez pokarmy uzupełniające. Pod koniec 1 roku życia niemowlęta żywione mlekiem modyfikowanym powinny spożywać w ciągu dnia 4–5 posiłków oraz 1–2 zdrowe przekąski (w zależności od łaknienia). Dziecko karmione w sposób naturalny może być przystawiane do piersi znacznie częściej, w zależności od potrzeb, a pokarmy uzupełniające początkowo stanowią posiłki dodatkowe.

Rozpoznawanie objawów głodu i sytości

Objawami głodu u dziecka jest np. płacz, pobudzone ruchy rąk i nóg na widok pokarmu, otwieranie ust i podążanie wzrokiem w stronę łyżki. Objawami sytości są np. zasypianie, grymaszenie podczas jedzenia, zwolnienie tempa jedzenia, zaprzestanie ssania, wypluwanie lub odmawianie wzięcia smoczka, odmawianie przyjęcia pokarmu z łyżeczki, odpychanie łyżeczki, zaciskanie ust przy zbliżaniu łyżeczki. Częstym błędem w żywieniu niemowląt jest ich przekarmianie. Zmuszanie dziecka do jedzenia istotnie pogarsza umiejętność samoregulacji. Uśmiechanie się, gaworzenie, wpatrywanie się w opiekuna i pokazywanie palcem pokarmu podczas karmienia wskazują, że dziecko chce kontynuować jedzenie. Umiejętność odczytywania tych zachowań dziecka i odpowiednia reakcja na nie nazywana jest wrażliwym lub reagującym karmieniem (’responsive feeding’). Należy unikać podawania jedzenia jako nagrody.

Kolejność wprowadzania nowych smaków

Bezproblemowe akceptowanie nowych pokarmów zmienia się z wiekiem. Pierwsze 2 lata życia są kluczowe dla rozwoju późniejszych preferencji pokarmowych – niektóre preferencje i awersje smakowe (tj. preferencja smaku słodkiego, słonego, a odrzucanie smaku gorzkiego) są wrodzone lub rozwijają się naturalnie w pierwszych miesiącach życia dziecka.

Dane naukowe wskazują, że:

• wczesne doświadczenia dziecka związane z przyjmowaniem różnych pokarmów mogą modyfikować preferencje żywieniowe i wpływać na nie;

• niemowlęta karmione mlekiem matki łatwiej akceptują inne smaki niż smak mleka;

• rozwijanie akceptacji smaku warzyw jest trudniejsze niż rozwijanie akceptacji smaku owoców, ale można to osiągnąć poprzez wielokrotne podawanie różnych warzyw;

• ze względu na większe trudności w akceptacji smaku warzyw należy je wprowadzić do diety niemowlęcia (zwłaszcza zielone) przed owocami, a owoce dopiero około 2 tygodnie później, kontynuując podawanie warzyw.

Wprowadzanie pokarmów o różnej konsystencji

W 1 roku życia u dziecka rozwija się szybko umiejętność gryzienia i żucia. Umiejętność gryzienia kształtuje się do ukończenia 24 miesiąca życia, jednak największe możliwości nabywania tych kompetencji występują między 6 a 10 miesiącem życia dziecka. Akceptacja pokarmów o konsystencji innej niż płynna czy papkowata rozwija się wraz z nabywaniem umiejętności oralnych. Dzieci odrzucają pokarmy, których żucie lub gryzienie sprawia im trudność, dlatego pokarmy stałe (purée, pokarmy rozdrobnione i papki) należy wprowadzać stopniowo już w 6–7 miesiącu życia. W 8 miesiącu życia niemowlęciu można podać przekąski do samodzielnego jedzenia (tzw. finger foods), a pod koniec 12 miesiąca życia może już jeść posiłki o dowolnej konsystencji. Nie ma jednoznacznych danych dotyczących rodzaju i kolejności wprowadzania posiłków o różnych konsystencjach.

Akcesoria do karmienia

Przez pierwszych 6 miesięcy życia niemowlę jest karmione piersią lub z butelki ze smoczkiem. Pierwsze pokarmy uzupełniające podaje się dziecku łyżeczką. Łyżeczka powinna być twarda (np. metalowa) i płaska, aby jej kształt sprzyjał prawidłowej reakcji ruchowej dziecka. U dzieci karmionych mlekiem z butelki ze smoczkiem około 6 miesiąca życia należy rozpocząć naukę picia z otwartego kubka, aby w ten sposób zastąpić ssanie popijaniem płynu. Po ukończeniu 1 roku życia nie należy podawać dziecku pokarmów ani płynów przez butelkę ze smoczkiem.

Aspekty praktyczne

Nowe produkty należy wprowadzać stopniowo, zaczynając od małych ilości (np. 3–4 łyżeczek) i obserwując reakcję dziecka. Wprawdzie lepszy efekt rozszerzania diety uzyskiwano, podając co najmniej 3 różne nowe warzywa w ciągu dnia, ale z uwagi na ryzyko ewentualnych reakcji nietolerancji, rozsądniej jest unikać wprowadzania kilku nowych produktów równocześnie. Początkowo należy wprowadzać typowe pokarmy uzupełniające (np. kaszki ryżowe lub zbożowe), warzywa (brokuł, marchew) i owoce (jabłka, gruszki, banany). Kolejność wprowadzania nowych produktów ma zdecydowanie mniejsze znaczenie. Posiłki bezmleczne powinny stopniowo zastępować mleko, tak aby pod koniec 1 roku życia niemowlę otrzymywało jedynie dwa lub maksymalnie trzy posiłki mleczne. Dziecko karmione piersią może jeść mniejsze porcje, co może skutkować nieco większą liczbą karmień.

Metoda ’baby led weaning’

Wprowadzanie pokarmów uzupełniających metodą ’baby led weaning’ (BLW) to sposób karmienia sterowany przez dziecko. Opiera się ona na ominięciu etapu karmienia łyżeczką przez opiekunów i podawania pokarmów o konsystencji papki (przecierów, purée). Dziecku, które potrafi samodzielnie siedzieć (ok. 6–7 miesiąca), podaje się różne pokarmy stałe w takiej postaci, aby mogło je łatwo chwycić rączką (np. krążki marchewki, kawałki banana, różyczki brokułów, łyżka kleistej kaszy). W celu doboru najbardziej optymalnej diety dla rozwoju dziecka, stosuje się również metodę BLISS (’baby-led introduction to solids’), będącą zmodyfikowaną metodą BLW. Opiekunowie stosujący metodę BLISS otrzymują dodatkowe wsparcie i wskazówki dotyczące m.in. produktów o dużej zawartości żelaza i wartości energetycznej oraz produktów zwiększających ryzyko zadławienia dziecka.

Uwagi dotyczące wybranych produktów

Produkty zawierające żelazo

Począwszy od 6. miesiąca życia, wszystkie niemowlęta powinny otrzymywać pokarmy uzupełniające zawierające żelazo, w tym mięso, ryby lub produkty zbożowe wzbogacane żelazem.

Produkty o potencjalnych właściwościach alergizujących

Aktualne wytyczne są zgodne, że nie ma danych naukowych uzasadniających wprowadzanie pokarmów alergizujących w późniejszym wieku, niż inne pokarmy uzupełniające, w celu zmniejszenia ryzyka alergii na pokarm.

Jajo kurze

Na podstawie danych z dużego badania europejskiego EuroPrevall szacuje się, że w Polsce alergia na jajo kurze występuje u 0,6% (0,26–1,1%) dzieci do 2 roku życia. Ryzyko alergii na jajo jest porównywalne do ryzyka alergii na białka mleka krowiego (0,65% [95% CI: 0,26–1,17%]). W celu zmniejszenia ryzyka alergii na jaja, w ramach wprowadzania pokarmów uzupełniających, należy podawać dobrze ugotowane (przez 10–15 minut) jajo kurze (ale nie pasteryzowane ani surowe). W praktyce zaleca się wprowadzać jedno małe jajo 2 razy w tygodniu, co odpowiada około 2 g białka jaja (w badaniu EAT wykazano, że taka ilość zmniejsza ryzyko alergii na jajo kurze). Za dobrze przygotowane jajo kurze uznaje się jajo ugotowane na twardo, dobrze ugotowany makaron jajeczny oraz pieczone produkty z jajem. Natomiast niedostatecznie ścięte mogą być jaja w naleśnikach lub jajecznicy (zawierającej płynne białko).

Orzeszki ziemne

Według najnowszego epidemiologicznego badania europejskiego szacuje się, że w Polsce alergia na orzeszki ziemne prawdopodobnie występuje u 0,78% (0,16–1,92) dzieci w wieku szkolnym. Grupa ekspertów opracowujących niniejszy dokument podziela stanowisko Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN odnośnie do wprowadzania orzeszków ziemnych, zgodnie z którym w grupach ryzyka wystąpienia alergii na orzeszki ziemne (w tym u niemowląt z ciężkim wypryskiem i/lub alergią na jajka) należy zalecać wczesne (4–11 miesiąc) wprowadzanie orzeszków ziemnych po konsultacji specjalistycznej. W praktyce niemowlęta mogą otrzymywać masło orzechowe (lub mąkę z orzechów arachidowych) z pokarmem, wodą lub mlekiem modyfikowanym (ok. 1–2 łyżeczki do herbaty, 1–3 razy/tydz.). Wielkość porcji zdefiniowano na podstawie wyników badania LEAP.

Gluten

Zgodnie ze stanowiskiem EFSA (2019), gluten można wprowadzać do diety dzieci w tym samym czasie co inne pokarmy uzupełniające. ESPGHAN (20166 i 201756) również zaleca, aby gluten wprowadzać do diety niemowląt od ukończenia 4. miesiąca życia do ukończenia 12 miesiąca życia. Wydaje się, że takie postępowanie nie wpływa na bezwzględne ryzyko rozwoju autoimmunizacji celiakalnej lub celiakii. Wyniki badań obserwacyjnych sugerują, aby unikać spożywania dużej ilości glutenu w pierwszych miesiącach jego wprowadzania, jednak na podstawie dostępnych danych nie można określić jego optymalnej ilości. 1/10 kromki można uznać za małą ilość glutenu, a 1 za dużą (w czasie wprowadzania glutenu). Karmienie piersią należy promować ze względu na liczne korzyści, jednak nie zmniejsza ono ryzyka celiakii. Ze względu na brak danych obecnie nie można sformułować zalecenia dotyczącego wprowadzania glutenu u dzieci, których co najmniej 1 krewny pierwszego stopnia jest chory na celiakię.

Masło i margaryna

W diecie dzieci do ukończenia 1 roku życia nie należy ograniczać zawartości tłuszczy jako grupy (poza indywidualnymi wskazaniami) ze względu na ich udział w rozwoju mózgu i funkcji poznawczych. Nie sformułowano wytycznych dotyczących aspektów odżywczych i technologicznych tłuszczów spożywczych w diecie dzieci w 1 roku życia. Jednak biorąc pod uwagę zawartość składników odżywczych w różnych rodzajach tłuszczów spożywczych, dobrze zbilansowana dieta uzupełniająca u starszych niemowląt i małych dzieci do ukończenia 3 roku życia powinna zawierać różne rodzaje tłuszczów spożywczych, stanowiących dodatek do pokarmów uzupełniających (np. zupy jarzynowej). Poleca się podawać dzieciom masło, oleje roślinne (np. z oliwek, rzepaku) oraz margaryny miękkie z małą zawartością przemysłowo wytwarzanych tłuszczów trans (< 2%). Należy jednak podkreślić, że o ile kiedyś margaryny rzeczywiście zawierały tłuszcze trans, w większości obecnie produkowanych margaryn kubkowych praktycznie ich nie ma.

Mięso

Ze względu na zawartość żelaza, cynku, ARA, pełnowartościowego białka, witaminy B12 i karnityny, mięso należy wprowadzać do diety dzieci odpowiednio wcześnie. Nie ma danych naukowych wskazujących na określoną kolejność wprowadzania jego poszczególnych gatunków, jednak zwykle jako pierwszy wprowadza się drób (mięso z indyka, gęsi, kaczki, kurczaka), wołowinę, jagnięcinę i królika. Należy zwracać uwagę na pochodzenie mięsa i odpowiednie warunki hodowli zwierząt. Niewskazane jest kupowanie mięsa z nieznanego źródła oraz gdy nie ma pewności, że zostało przebadane przez weterynarza. Niemowlętom i dzieciom do 3 roku życia nie zaleca się podawać podrobów i przetworów mięsnych (kiełbasy, wędzonek, konserw, parówek i innych wyrobów garmażeryjnych).

Ryby

Właściwemu pokryciu zapotrzebowania na DHA sprzyja regularne spożywanie tłustych ryb morskich. Wyniki badań wskazują jednak, że spożycie ryb w Polsce jest niedostateczne. Ryby, zwłaszcza drapieżne, żywiące się innymi gatunkami, mogą kumulować w swoim organizmie potencjalnie szkodliwe związki, w tym metylortęć. Generalnie zaleca się tłuste ryby morskie. W Polsce należy do nich na przykład: śledź atlantycki, łosoś norweski hodowlany, szprot, sardynki, pstrąg hodowlany, flądra, dorsz, makrela atlantycki morszczuk. Niemowlętom nie należy podawać ryb drapieżnych, takich jak miecznik, rekin, makrela królewska, tuńczyk oraz płytecznik. Ryby należy podawać w małych porcjach, nie częściej niż 1–2 razy w tygodniu, obserwując reakcję organizmu dziecka. W przypadku niedostatecznego spożywania ryb, niepokrywającego zapotrzebowania na DHA, warto rozważyć dodatkową suplementację.

Produkty zbożowe

Zboża (pszenica, jęczmień, owies, żyto, pszenżyto, pszenica-orkisz, kukurydza, ryż, proso) i produkty zbożowe są źródłem węglowodanów (w tym błonnika pokarmowego), białka roślinnego oraz witamin z grupy B. Dostarczają też składniki mineralne, takie jak: żelazo niehemowe, miedź, magnez, cynk oraz potas i fosfor. W Polsce w pierwszej kolejności do diety niemowląt najczęściej wprowadza się kaszki ryżowe, kukurydziane, jaglane i glutenowe.

Ryż i produkty zawierające ryż

Od 2015 roku obowiązuje rozporządzenie Komisji Europejskiej dotyczące maksymalnego dopuszczalnego poziomu arsenu nieorganicznego w ryżu i produktach zawierających ryż, w tym w ryżu przeznaczonym do produkcji żywności dla niemowląt i małych dzieci. Ma ono znaczenie ze względu na potencjalne działania karcynogenne nieorganicznego arsenu. Ryż może zawierać go więcej niż inne produkty, ponieważ w fazie wzrostu szybciej wchłania arsen niż inne zboża. Dążenia do monitorowania stężenia arsenu nieorganicznego są zgodne ze stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN. Narażenie na arsen nieorganiczny z żywności można zmniejszyć, wybierając inne rodzaje zboża, m.in. owies, jęczmień, pszenicę lub kukurydzę. Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN w żywieniu niemowląt nie należy stosować płynnych preparatów ryżowych (por. rozdz. „Napoje roślinne”).

Sól

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami należy unikać dodawania soli kuchennej do diety niemowląt. WHO zaleca zmniejszone spożycie soli u dzieci, aby uniknąć szkodliwego wzrostu ciśnienia tętniczego w późniejszym wieku. Chociaż zalecenia te dotyczą dzieci powyżej 2 roku życia, unikanie dosalania pokarmów we wczesnym okresie życia może mieć korzystne znaczenie w kształtowaniu prawidłowych preferencji żywieniowych w wieku późniejszym. Z tego względu zaleca się niedosalanie posiłków i unikanie podawania bardzo słonych pokarmów, takich jak: pikle, solone mięsa, kostki rosołowe czy zupy w proszku w późniejszych miesiącach życia dziecka. Zalecane spożycie sodu w diecie dziecka do 6 miesiąca życia wynosi około 120 mg i jest w całości pokrywane w ramach spożywanego mleka kobiecego lub mleka modyfikowanego. Dzieci w wieku 7–11 miesiąca życia powinny spożywać nie więcej niż 0,2 g (czyli ok. 1 szczypta) soli dziennie.

Cukier, w tym napoje słodzone

W 2017 roku Komitet ds. Żywienia ESPGHAN sformułował następujące zalecenia dotyczące cukrów.

• W zaleceniach, badaniach naukowych, regulacjach dotyczących żywności i oznaczeniach produktów spożywczych należy powszechnie stosować termin „wolne cukry”, który zgodnie z definicją WHO dotyczy mono- i disacharydów dodawanych do żywności oraz cukrów naturalnych występujących w miodzie, syropach i sokach owocowych.

• Cukry naturalnie występujące w nienaruszonych owocach (świeżych, zamrożonych lub suszonych) oraz laktoza, w ilości naturalnie występującej w mleku i niesłodzonym nabiale, nie należą do wolnych cukrów.

• Zawartość wolnych cukrów powinno się oznaczać na etykietach produktów spożywczych zarówno w gramach, jak i w % dobowego spożycia energii.

• Należy ograniczyć spożycie wolnych cukrów. U dzieci od 2 roku życia i nastolatków powinny one stanowić < 5% całkowitego spożycia energii, a u niemowląt i młodszych dzieci spożycie wolnych cukrów powinno być jeszcze mniejsze.

• Należy zwracać uwagę na spożycie koktajli owocowych oraz słodzonych produktów mlecznych, których WHO nie wymieniła wśród napojów zawierających cukry.

• Napoje zawierające cukry, koktajle owocowe oraz słodzone produkty mleczne, należy zastępować wodą i niesłodzonymi zamiennikami zawierającymi laktozę, maksymalnie w ilości odpowiadającej jej naturalnej zawartości w mleku i produktach mlecznych.

• Cukry powinny być spożywane jako składnik mleka, niesłodzonych produktów mlecznych i świeżych owoców, a nie słodzonych napojów, soków lub koktajli owocowych. Powinny się znajdować w głównych posiłkach, a nie w przekąskach.

• Eliminacja lub ograniczenie spożycia wolnych cukrów jest szczególnie istotna u niemowląt, dzieci i nastolatków z nadwagą lub otyłością.

European Academy of Paediatrics (2019) zaleca, aby dzieciom do 12 miesiąca życia w ramach oferowanych płynów podawać wyłącznie pokarmy mleczne (pokarm kobiecy/produkty zastępujące mleko kobiece) i wodę. Podobnie PTGHiŻDz (2019) zaleca zastąpienie napojów zawierających cukry wolne wodą lub niesłodzonymi napojami/produktami mlecznymi zawierającymi laktozę. U dzieci spożywających napoje słodzone obserwuje się zwiększone ryzyko próchnicy. Dodatkowo, podawanie słodkich napojów w niemowlęctwie zwiększa ryzyko ich spożywania w późniejszym wieku.

Miód

Miód może zawierać przetrwalniki Clostridium botulinum wywołujące botulizm dziecięcy. Z tego powodu miodu nie należy podawać dzieciom przed ukończeniem 12 miesiąca życia, chyba że przetrwalniki zostały inaktywowane za pomocą wysokociśnieniowych i wysokotemperaturowych metod przemysłowych. Dzieci powyżej 1 roku życia mogą bezpiecznie spożywać miód.

Koper włoski

Ze względu na brak odpowiednich danych dotyczących bezpieczeństwa, dzieci do ukończenia 4. Roku życia nie powinny spożywać kopru włoskiego (tzn. oleju i herbaty z kopru włoskiego).

Napoje w żywieniu niemowląt

Woda

Stan nawodnienia niemowląt różni się znacznie od stanu nawodnienia dorosłych. Zapotrzebowanie na wodę u niemowląt, w przeliczeniu na kilogram masy ciała, jest 4-krotnie większe niż u dorosłych. Pokarm matki (lub mleko modyfikowane) dostarczają odpowiednią objętość płynu zdrowym niemowlętom do 6 miesiąca życia. W drugim półroczu życia zapotrzebowanie wynosi około 800– 1000 ml/24h i obejmuje wodę z wszelkiego rodzaju napojów, w tym wodę pitną i mineralną oraz wodę obecną w żywności. Dla starszych niemowląt najlepsza jest woda źródlana lub naturalna woda mineralna – niskozmineralizowana, niskosodowa, niskosiarczanowa. Nie każda woda butelkowana jest odpowiednia dla niemowląt i małych dzieci. Informacje na temat wody są umieszczone na etykiecie (woda niskozmineralizowana – ogólna zawartość soli mineralnych < 500 mg/l). Naturalne wody mineralne służą do picia, a nie do gotowania, dlatego nie należy ich wykorzystywać do przyrządzania posiłków. Ze względu na ryzyko zanieczyszczenia azotanami i azotynami szczególnie niebezpieczne może być stosowanie wody studziennej. Przyzwyczajanie dziecka w 1 roku życia do picia wody zamiast soków jest istotne dla zapobiegania otyłości.

Mleko modyfikowane dla młodszych dzieci

W Polsce często używana jest nazwa „mleko typu junior”, ale nie jest ona zalecana. Zarówno EFSA (2013), jak i Komitet ds. Żywienia ESPGHAN zalecają, aby w odniesieniu do mlek modyfikowanych (mieszanek) dla dzieci w wieku 1–3 lat używać nazwy „mleko modyfikowane dla młodszych dzieci” (’young child formula’ – YCF). Dostępne dane wskazują, że nie ma konieczności rutynowego podawania dzieciom tego rodzaju mleka. Może ono jednak zwiększać spożycie żelaza, witaminy D oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3, a także zmniejszać spożycie białka, w porównaniu z piciem niemodyfikowanego mleka krowiego. Ten sam cel można jednak osiągnąć, stosując inne rodzaje mleka.

Mleko krowie

Zgodnie z zaleceniami Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN mleko krowie nie powinno stanowić głównego napoju u dzieci w 1 roku życia, a po jego ukończeniu dzienne spożycie mleka nie powinno przekraczać 500 ml. Mleko krowie jest ubogie w żelazo, dlatego jego opóźnione wprowadzanie chroni przed wystąpieniem niedokrwistości z niedoboru żelaza. Wyniki badań wskazują także, że wczesne wprowadzanie mleka krowiego może być przyczyną mikrokrwawień z przewodu pokarmowego. Dodatkowo mleko niemodyfikowane może nadmiernie obciążać organizm białkiem, produktami jego przemiany oraz solami mineralnymi, prowadząc do przeciążenia osmotycznego nerek oraz niewłaściwej pod względem ilościowym i jakościowym zawartości węglowodanów i tłuszczów. Stosowanie niemodyfikowanego mleka krowiego może też sprzyjać rozwojowi alergii. Nie zaleca się również podawania mleka ze zmniejszoną zawartością tłuszczów.

Mleko kozie lub owcze

Mleko kozie i owcze zawiera bardzo duże, a niekiedy niebezpieczne stężenie soli mineralnych (w tym Ca, P, Mg, K, Na, 4–5-krotnie przekraczające poziom tych minerałów w pokarmie kobiecym) oraz mało kwasu foliowego i witamin (zwłaszcza wit. B12). Zdecydowanie nie należy stosować takiego niemodyfikowanego mleka jako głównego posiłku u niemowląt poniżej 12 miesiąca życia. Niekiedy mleko kozie lub owcze podaje się starszym dzieciom, choć nie zaleca się takiego postępowania ze względu na zwiększone ryzyko niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego i/lub witaminy B12. Uwagi te nie dotyczą modyfikowanego mleka koziego, które jest bezpieczne i zostało zarejestrowane, przeznaczone do stosowania u niemowląt w wielu krajach, również w UE.

Mleko smakowe

Dzieciom poniżej 5 roku życia nie należy podawać mleka aromatyzowanego (np. czekoladowego, truskawkowego) i smakowego, zawierającego cukier. Wczesne wykształcenie preferencji mleka smakowego może utrudniać przyjmowanie mleka zwykłego.

Napoje roślinne

Bezmleczne napoje roślinne, oznaczane jako produkty wegańskie, wytwarzane są przez ekstrakcję (wodną) materiału roślinnego – nasion soi, orzechów, ryżu i innych zbóż oraz pseudozbóż. Chociaż są bardzo popularne, nie pokrywają podstawowego zapotrzebowania dziecka w 1 roku życia na składniki odżywcze, dlatego nie mogą stanowić alternatywy dla preparatów mleka modyfikowanego lub preparatów mlekozastępczych (w tym preparatów sojowych przeznaczonych do żywienia niemowląt).

Autorzy aktualnego (2020) stanowiska Komitetu ds. Żywienia North American Society For Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) zwracają uwagę na udokumentowane negatywne skutki niewłaściwego wprowadzania niektórych napojów roślinnych do diety małego dziecka, obejmujące m.in. brak odpowiedniego przyrostu masy i długości/wysokości ciała, niedożywienie i ryzyko niedoborów składników odżywczych, w tym ryzyko niedokrwistości z niedoboru żelaza, krzywicy, zaburzeń elektrolitowych i kamicy nerkowej. Komitet wskazuje, że alternatywę dla mleka matki mogą stanowić jedynie zalecane preparaty przeznaczone do żywienia niemowląt. Napoje pochodzenia roślinnego nie są równoważnym źródłem składników odżywczych niezbędnych do prawidłowego rozwoju dzieci w 1 roku życia.

Konieczne są dalsze badania oceniające biodostępność oraz wartość odżywczą roślinnych produktów mlecznych. Napojów roślinnych, nawet wzbogaconych o odpowiednią ilość mikroelementów, nie należy traktować jako równoważnych odżywczo, dla mleka kobiecego czy krowiego modyfikowanego, z uwagi na odmienną biodostępność składników mineralnych z produktów wzbogacanych. Biodostępność wapnia w napojach roślinnych dodatkowo ogranicza niekorzystny stosunek wapnia do fosforu, mała zawartość białka, brak laktozy i witaminy C, wysokie pH napojów oraz obecność fitynianów w napojach bazujących na zbożach i roślinach strączkowych.

Do napojów roślinnych dodaje się także substancje słodzące, takie jak fruktoza, syrop winogronowy (mieszanina glukozy i fruktozy) oraz syrop z agawy (bogate źródło fruktozy), które nie są zalecane u niemowląt. Ze względu na dużą zawartość fruktozy mogą zwiększać ryzyko nadwagi, otyłości oraz próchnicy. Eksperci zwracają także uwagę na możliwe zanieczyszczenia, głównie mykotoksynami i metalami ciężkimi (np. arsenem). Mykotoksyny, czyli naturalne metabolity grzybów strzępkowych występujących w zakażonych pleśniami zbożach, owocach, orzechach i mleku, wykazują m.in. właściwości genotoksyczne, rakotwórcze, immunotoksyczne, mutagenne, nefrotoksyczne i teratogenne.

Soki owocowe

Sokami owocowymi nazywamy tylko te, które zawierają 100% soku owocowego (ew. miazgę i komórki miąższu, które wcześniej oddzielono od tego samego soku podczas procesu jego wytwarzania). Zarówno AAP (2017), jak i Komitet ds. Żywienia ESPGHAN (2017) zalecają, aby nie podawać soków owocowych dzieciom do ukończenia 1 roku życia (poza wskazaniami zdrowotnymi). Spożycie soków owocowych potencjalnie może zmniejszyć ilość białka, tłuszczów oraz żelaza w diecie, przy zwiększonym spożyciu węglowodanów prostych, co przekłada się na większe ryzyko próchnicy. U starszych dzieci soki mogą być elementem diety i pełnić funkcję dodatku do posiłku lub przekąski. Jednak ich ilość powinna być ograniczona i stanowić maksymalnie około połowę zalecanej dziennej porcji owoców i produktów owocowych. Odpowiada to maksymalnie:

• u dzieci w wieku 1–3 lat – 120 ml soku/dzień;

• u dzieci w wieku 4–6 lat - 180 ml soku/dzień;

• u starszych dzieci i nastolatków - 240 ml soku/dzień.

Inne napoje nie zalecane w żywieniu dzieci obejmują:

• napoje zawierające glikozydy stewiolowe (ze stewii), słodziki naturalne (poliole) oraz tzw. słodziki intensywne (m.in. aspartam, acesulfam K, sacharyna);

• słodzone napoje, wody smakowe, napoje energetyzujące, napoje gazowane, napoje dla sportowców zawierające cukier, które są szkodliwe dla zdrowia, ponieważ zwiększają ryzyko nadwagi, próchnicy, chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy oraz stłuszczenia wątroby;

• napoje z domieszką kofeiny, które mogą wywoływać u dzieci drażliwość, zaburzenia snu, ból głowy i trudności z koncentracją.

Dieta wegetariańska i wegańska

Wszystkie niemowlęta i małe dzieci, u których rodzice stosują dietę wegetariańską w dowolnej odmianie, wymagają specjalistycznej porady i odpowiedniej suplementacji. Ryzyko niedoboru składników pokarmowych zależy od rodzaju diety. Największe jest w przypadku stosowania diety wegańskiej i dotyczy niedoborów: żelaza, cynku, wapnia, witamin: B12, B2, A i D, a także DHA oraz białka. Natomiast w przypadku diety laktoowowegetariańskiej niedobory dotyczą: żelaza, cynku, witaminy D, DHA i białka. Komitet ds. Żywienia ESPGHAN dopuszcza stosowanie diety wegańskiej, jednak tylko pod warunkiem, że dziecko będzie się znajdowało pod nadzorem dietetyka i stosowało właściwe suplementy diety, a rodzice zostaną rzetelnie poinformowani o poważnym ryzyku dla zdrowia i życia dziecka w przypadku zaniechania stosowania właściwej suplementacji i zbilansowanej diety. Jednocześnie eksperci zaznaczają, że odpowiednie zbilansowanie diety wegańskiej dla najmłodszych dzieci jest bardzo trudne, a ryzyko nieprzestrzegania zaleceń duże.

Witaminy

Witamina D

Witamina D odgrywa kluczową rolę w metabolizmie wapnia i fosforu. Jest również niezbędna do prawidłowego rozwoju kośćca. Według Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN niedobór witaminy D dotyczy wielu dzieci z populacji europejskiej, szczególnie z grup ryzyka, do których należą: niemowlęta karmione piersią w przypadku nieprzestrzegania zaleceń dotyczących suplementacji witaminy D), dzieci z ciemną karnacją skóry, niewystarczająca ekspozycja na słońce (nadmierne stosowanie kremów z filtrem, długotrwałe przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach, używanie odzieży zakrywającej większość ciała, zamieszkiwanie w okresie zimowym w krajach północnych) oraz otyłość. Witaminę D (400 IU/24h) należy podawać wszystkim niemowlętom. W grupach ryzyka wskazana jest też suplementacja witaminy D u dzieci powyżej 1 roku życia. Zgodnie z aktualnymi (2018) wytycznymi polskimi, w których uwzględniono potencjalne dodatkowe ogólnoustrojowe korzyści wynikające z działania witaminy D (np. sugerowany efekt plejotropowy, ochronny efekt w chorobach sercowo-naczyniowych, cukrzycy, zaburzeniach metabolicznych, chorobach autoimmunizacyjnych), suplementację witaminy D należy rozpocząć już w pierwszych dniach życia, niezależnie od sposobu karmienia dziecka (karmione w sposób naturalny i/lub sztuczny) w dawce:

• 400 IU/24h w pierwszych 6 miesiącach życia;

• 400–600 IU/24h między 6 a 12 miesiącem życia, w odniesieniu do dziennego spożycia wynikającego z diety niemowlęcia.

Witamina K

Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN oraz Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego w celu zapobiegania krwawieniu z niedoboru witaminy K, każdy noworodek po urodzeniu powinien profilaktycznie otrzymać witaminę K.

Żelazo

Zgodnie ze stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN (2014) w populacjach, w których niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje rzadko, zdrowe, urodzone o czasie niemowlęta i małe dzieci nie wymagają powszechnej suplementacji żelaza. Profilaktyczne podawanie żelaza może być uzasadnione u niemowląt z grupy ryzyka (niski status socjoekonomiczny, zamieszkanie w rejonie, gdzie istnieje duże ryzyko niedokrwistości z niedoboru żelaza, oraz ograniczone spożywanie pokarmów uzupełniających zawierających żelazo). Niemowlęta karmione sztucznie, powinny otrzymywać produkty zastępujące mleko kobiece wzbogacane w żelazo (4–8 mg/l – wszystkie mleka dostępne w krajach UE spełniają takie wymaganie). Produkty do żywienia następnego powinny być wzbogacane w żelazo, ale nie ma wystarczających danych, aby określić optymalne stężenie żelaza w tego rodzaju preparatach. Począwszy od 6. miesiąca życia wszystkie niemowlęta powinny otrzymywać pokarmy uzupełniające zawierające żelazo, w tym mięso lub produkty wzbogacane w żelazo.

Kwasy omega-3

Niemowlęta karmione piersią otrzymują długołańcuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe wraz z mlekiem matki i nie potrzebują ich dodatkowej suplementacji. Aby zapewnić właściwe stężenie DHA w mleku (minimalna podaż 100 mg/24h), matka karmiąca powinna przyjmować dodatkowo ≥ 200 mg DHA dziennie, a w przypadku małego spożycia ryb nawet 400–600 mg DHA dziennie. Obowiązująca obecnie zawartość DHA w

mieszankach dla niemowląt również powinna pokryć zapotrzebowanie na ten składnik w przypadku karmienia sztucznego. U dzieci powyżej 6. miesiąca życia dziecka głównym źródłem DHA są produkty uzupełniające (tłuste ryby) oraz mleko modyfikowane zawierające DHA. Suplementacja DHA może być korzystna, gdy spożycie DHA z pokarmem jest niewystarczające (< 100 mg/24h).

Fluor

Zgodnie z aktualnym (2013) stanowiskiem EFSA w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia dziecku nie należy podawać preparatów fluoru. Grupa polskich ekspertów (2019) nie zaleca suplementacji fluoru u dzieci aż do 36 miesiąca życia, niezależnie od stężenia fluoru w wodzie pitnej. Natomiast w ramach profilaktyki choroby próchnicowej zaleca się stosowanie śladowej ilości pasty do zębów (zawierającej ≥ 1000 ppm fluoru) 2 razy dziennie, od momentu pojawienia się pierwszego zęba.

Schemat żywienia dzieci do 1 roku życia

Rodzic/opiekun decyduje, co dziecko zje oraz kiedy i jak jedzenie będzie podane. Dziecko decyduje, czy posiłek zje i ile zje. Dziecko spożywające mniejsze porcje może potrzebować większej liczby karmień.

Napoje: woda.