Choroba wieńcowa – objawy, przyczyny, rozpoznanie i metody leczenia

Choroba wieńcowa nazywana jest również chorobą niedokrwienną serca lub wieńcówką. Konsekwencją choroby wieńcowej może być zawał mięśnia sercowego. Jej leczenie jest dostosowane do objawów pacjenta i stopnia zaawansowania choroby – może być zachowawcze lub inwazyjne.

Co to jest choroba wieńcowa i co ją powoduje?

Choroba wieńcowa to stan niedokrwienia mięśnia sercowego, za który odpowiadają zmiany w tętnicach doprowadzających do niego krew – tętnicach wieńcowych. Może przebiegać w postaci przewlekłej i ostrej. Tę pierwszą postać, stabilną, określa się inaczej przewlekłym zespołem wieńcowym. Druga postać to ostry zespół wieńcowy, który pojawia się, gdy choroba staje się niestabilna (zwężenia tętnic wieńcowych są znaczne i przepływ krwi jest utrudniony).

W 98% przypadków za powstanie choroby wieńcowej odpowiada miażdżyca tętnic wieńcowych, czyli odkładanie się blaszek miażdżycowych (zbudowanych z cholesterolu i komórek zapalnych) w naczyniach. Stan ten prowadzi do ich zwężenia przez blaszkę miażdżycową i upośledzenia przepływu krwi. Miażdżyca związana jest ze zbyt wysokim stężeniem cholesterolu w surowicy krwi.

Wśród innych, rzadziej występujących przyczyn choroby wieńcowej, wymienia się m.in.: skurcz tętnic wieńcowych (wywołany m.in. przez leki), niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze, hipowolemię (w naczyniach krwionośnych znajduje się zbyt mała ilość krwi w stosunku do pojemności tych naczyń), niewydolność oddechową, wady serca (szczególnie zwężenie zastawki aortalnej), nadczynność tarczycy, kardiomiopatię (szczególnie przerostową), zmiany zapalne naczyń wieńcowych w przebiegu chorób zapalnych naczyń, zmiany pourazowe tętnic wieńcowych, ucisk tętnic wieńcowych od zewnątrz.

Czynniki ryzyka w chorobie wieńcowej

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej można podzielić na modyfikowalne (te, które możemy jeszcze zmienić) i niemodyfikowalne (te, na które nie mamy wpływu).

Do modyfikowalnych czynników, na które pacjent ma bezpośredni wpływ, należą:

• dyslipidemia (zaburzenia gospodarki lipidowej np. nadmiar cholesterolu, tzw. hipercholesterolemia) – można ją skutecznie leczyć,
• palenie papierosów,
• hiperglikemia (podwyższone stężenie cukru),
• cukrzyca – można je skutecznie leczyć,
• nadciśnienie tętnicze – można je skutecznie leczyć,
• nadmierna masa ciała,
• mała aktywność fizyczna lub jej brak,
• stres,
• niezdrowa dieta – obfita w tłuszcze nasycone, uboga w produkty pełnoziarniste, warzywa, owoce i ryby.

Do czynników niemodyfikowalnych należą:

• płeć męska,
• podeszły wiek,
• obciążenie genetyczne (w tym wystąpienie choroby serca w rodzinie),
• przebyty incydent sercowo-naczyniowy w przeszłości.

Jakie są objawy choroby wieńcowej?

Objawem typowym dla choroby wieńcowej są dolegliwości bólowe w klatce piersiowej nazywane bólem wieńcowym lub bólem dławicowym [link].

Ból wieńcowy:

• jest opisywany przez pacjentów jako przeszywający, dławiący, gniotący, uciskający, zaciskający, rozpierający, piekący,
• jest odczuwany za mostkiem,
• może promieniować do kończyn górnych (zwłaszcza do lewej) i do żuchwy, szyi, a niekiedy też do nadbrzusza,
• jest porównywany do uczucia ciężaru w piersiach,
• nie jest zależny od oddychania czy pozycji ciała,
• utrzymuje się kilka minut,
• zaostrza się przy podejmowaniu wysiłku fizycznego – uprawiania sportu czy codziennych aktywności, działaniu silnego stresu, zimnego powietrza, po spożyciu obfitego posiłku,
• ustępuje w ciągu 3 minut od zastosowania podjęzykowo nitrogliceryny. Jeśli do tego nie dojdzie, to należy podejrzewać niebezpieczny dla życia ostry zespół wieńcowy, który może prowadzić do zawału, czyli martwicy części mięśnia sercowego,
• towarzyszą mu zazwyczaj uczucie duszności, poty, strach, niepokój, objawy te są szczególnie nasilone w ostrym zespole wieńcowym.

Niektórzy pacjenci nie odczuwają jednak żadnych dolegliwości, nawet w sytuacji znacznego niedokrwienia serca.

Do jakiego lekarza się udać?

W przypadku podejrzenia choroby wieńcowej należy zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu, internisty lub lekarza rodzinnego, który zleci odpowiednie badania, w tym EKG, i w razie potrzeby skieruje do kardiologa,

W przypadku objawów ostrego zespołu wieńcowego należy jak najszybciej wezwać pogotowie ratunkowe, dzwoniąc pod numer 999 lub 112. Należy pamiętać, że każdy ból w klatce piersiowej przypominający ból wieńcowy powinien być pilnie zdiagnozowany w celu wykluczenia zawału serca.

Rozpoznanie choroby wieńcowej

Rozpoznanie choroby wieńcowej opiera się na przeprowadzeniu badania podmiotowego (wywiadu lekarskiego z pacjentem) oraz przedmiotowego (m.in. osłuchaniu klatki piersiowej – serca i płuc). W zależności od zaleceń lekarza wykonuje się także:

• badania laboratoryjne m.in. morfologię krwi, stężenie lipidów w osoczu (lipidogram), poziom glukozy we krwi, kreatyninę, troponiny sercowe (markery uszkodzenia mięśnia sercowego), NT- proBNP (marker niewydolności serca);
• EKG, badania obrazowe (m.in. badania ECHO [link], EKG metodą Holtera, koronarografię, RTG klatki piersiowej).

Więcej informacji o stanie serca można uzyskać podczas próby wysiłkowej (EKG wysiłkowe, test wysiłkowy). W jej trakcie przeprowadza się badanie EKG u pacjenta, który chodzi po bieżni lub jeździ na specjalnym rowerze stacjonarnym. Wysiłek fizyczny zwiększa zapotrzebowanie serca na tlen, co nasila niedokrwienie, które jest wówczas widoczne w zapisie elektrokardiogramu. Można również wykonać inne próby obciążeniowe – echokardiografię obciążeniową i scyntygrafię perfuzyjną wysiłkową. Standardem diagnostycznym choroby wieńcowej jest najczęściej koronarografia, czyli angiografia tętnic wieńcowych. Polega na rentgenowskim uwidocznieniu naczyń wieńcowych po podaniu do nich kontrastu za pomocą specjalnego cewnika. Koronarografia pozwala znaleźć charakterystyczne dla choroby wieńcowej zwężenia tętnic. W razie potrzeb lekarz kieruje chorego na dodatkowe badania.

Na czym polega leczenie choroby wieńcowej?

Terapia stabilnej dławicy piersiowej ma na celu przedłużenie życia, złagodzenie bólu i zapobieganie ostrym zespołom wieńcowym. Choremu zaleca się zmianę stylu życia – wprowadzenie diety bogatej w warzywa, owoce i wieloziarniste produkty zbożowe oraz ograniczenie spożywania tłuszczy zwierzęcych i mięsa. Powinno się unikać produktów wysoko przetworzonych, słodyczy i tłustych potraw. Pacjentów zachęca się także do regularnej aktywności fizycznej o średniej intensywności – mogą to być na przykład spacery, jazda na rowerze bądź pływanie. Ćwiczenia powinny trwać minimum 30 minut i należy je wykonywać 4–5 razy w tygodniu. Istotne jest również zaprzestanie palenia tytoniu i zmniejszenie masy ciała.

Leczenie farmakologiczne w połączeniu ze zmianą stylu życia pozwala zwiększyć wydolność mięśnia sercowego i ogranicza postęp schorzenia. W terapii choroby niedokrwiennej serca wykorzystuje się:

• nitroglicerynę – szybko rozszerza naczynia wieńcowe i poprawia przepływ krwi. Stosuje się ją w razie wystąpienia bólu dławicowego lub zapobiegawczo przed wysiłkiem fizycznym;
• beta-blokery i blokery kanału wapniowego – zmniejszają częstotliwość rytmu serca, rozszerzają naczynia krwionośne i obniżają ciśnienie krwi  oraz obciążenie lewej komory serca. Stosowane przewlekle i regularnie zapobiegają nawrotom dławicy piersiowej oraz poprawiają tolerancję wysiłku fizycznego;
• inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany – zmniejszają napięcie naczyń i obniżają ciśnienie krwi, redukują przerost serca;
• statyny i inne leki hipolipemizujące – obniżają poziom cholesterolu i dzięki temu hamują rozwój zmian miażdżycowych w tętnicach;
• kwas acetylosalicylowy w małych dawkach oraz inne leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe – zmniejszają krzepliwość krwi, obniżają ryzyko powstania zakrzepu w tętnicy wieńcowej i zawału serca.

U części chorych, u których objawy choroby niedokrwiennej serca utrzymują się mimo zmiany stylu życia i leczenia farmakologicznego i występuje duże ryzyko zawału mięśnia sercowego, wykonuje się angioplastykę (zwyczajowo określaną stentowaniem lub balonikowaniem). Jej celem jest poszerzenie światła naczyń wieńcowych, co w efekcie poprawia przepływ krwi. Podczas zabiegu do tętnicy wieńcowej wprowadza się cewnik, a zwężone miejsce rozszerza się za pomocą specjalnego balonika. Często dodatkowo wprowadza się stent, czyli malutką sprężynkę, która po umieszczeniu w świetle tętnicy zapobiega ponownemu zwężeniu się światła. Bardziej skomplikowanym zabiegiem jest operacja wszczepienia bypassów, czyli pomostowanie aortalno-wieńcowe (skrót CABG). Zabieg ma na celu wytworzenie połączenia między aortą a naczyniem wieńcowym, z pominięciem zwężenia. Wszczepienie bypassów poprawia ukrwienie mięśnia sercowego, a w efekcie także jakość i długość życia pacjenta.

Profilaktyka choroby wieńcowej

Profilaktyka choroby wieńcowej opiera się zwłaszcza na:

• niepaleniu tytoniu,
• zmniejszeniu masy ciała,
• zwiększeniu aktywności fizycznej,
• stosowaniu odpowiednio zbilansowanej diety,
• kontroli stężenia cholesterolu i glukozy we krwi,
• unikaniu stresu,
• unikaniu używek (alkoholu, narkotyków),
• skutecznym leczeniu chorób współistniejących – m.in. miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy.