Formularz umówienie rehabilitacji

Imię i nazwisko *

E-mail *

Numer kontaktowy *

Miasto, w którym mają odbyć się usługi *

Dodatkowe informacje

UWAGA!

Upewnij się, czy na skierowaniu zostały podane dane osobowe Pacjenta, nazwy wszystkich usług niezbędnych do umówienia oraz skierowanie zawiera pieczątkę i podpis osoby zlecającej.

Załączany skan skierowania powinien być plikiem w formacie png, jpg, pdf. Możesz dodać więcej niż jeden plik, załączane pliki nie mogą przekraczać 10 MB.

Czas udzielenia odpowiedzi zwrotnej wynosi 3 dni robocze

Administratorem Twoich danych osobowych jest LUX MED. sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-678) przy ul. Szturmowej 2 (dalej jako ,,LUX MED’’). Przetwarzamy Twoje dane osobowe zawarte w niniejszym formularzu, aby umożliwić Ci kontakt z nami poprzez zadanie pytania oraz umówienie wizyty obejmującej rehabilitację. Kliknij tutaj, aby zapoznać się z pełną treścią obowiązku informacyjnego.